El poder que se le otorga a la ADRES y a la Nueva EPS con la propuesta de reforma a la salud, podría llevar a pensar en una nueva restructuración de lo que en el pasado fue el Instituto del Seguro Social (ISS).
Así lo considera Gustavo Quintero, decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario, quien señaló que, “después de leer articulado de 152 artículos y sus anexos existen varias preocupaciones”.
En su opinión, se aprecia un problema de financiamiento de todas las propuestas. “Parece ser una iniciativa ambiciosa y estructural que requiere financiamiento que debe sujetarse a las disponibilidades presupuestales, al Marco de Gasto de Mediano Plazo y al Marco Fiscal de Mediano Plazo, y que, además, puede ser un terreno fértil para la corrupción”.
- ¿Ley ordinaria o ley estatutaria?
“No está claro el tiempo de transición de la norma, tampoco el trámite que va a cursar, si como ley ordinaria o como ley estatutaria, lo cual implica tiempos” distintos, señaló Gustavo Quintero.
Para Daniel Figueredo De Pérez, profesor de la Facultad de Jurisprudencia de la Universidad del Rosario, si bien esta reforma a la salud puede requerir ley estatutaria, ese argumento tiene que plantearse con precaución. No porque un proyecto de ley toque aspectos de un derecho fundamental, tiene que tramitarse como ley estatutaria.
“En mi concepto eso depende de algo crucial: si la reforma a la estructura del sistema tiene un impacto en los elementos que componen el derecho humano a la salud (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad). La pregunta es si este proyecto afecta la disponibilidad de productos de la salud, el acceso a ellos, se hace de forma inaceptable o si se disminuye la calidad de la salud”, explicó Figueredo De Pérez.
“No obstante, si triunfa el argumento de que por tratarse de un tema de salud debe tramitarse como una ley estatutaria en el Congreso, con ese mismo argumento se podría demandar la inconstitucionalidad de las leyes 100, 1122 y 1438 que fueron tramitadas como ordinarias”, anotó. Por eso es indispensable que se cualifique el análisis y se responda hasta qué punto la reforma se encuadra en alguno de los requisitos del trámite de las leyes estatutarias que señala la Corte Constitucional.
- Reforma olvida la lógica de competencia del sistema
Paul Rodríguez, profesor de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario, lamentó que en el proyecto de ley no se tuvieran en cuenta los argumentos que se presentaron en diferentes espacios académicos y gremiales en torno a la reforma de la salud.
“En la iniciativa no se tienen en cuenta las capacidades actuales del Sistema de Salud colombiano, lo que es fundamental para implementar una reforma tan profunda”, afirmó el decano Quintero.
“Se está olvidando la lógica de competencia del sistema, que lleva operando 30 años, donde se tienen empresas y entidades encargadas de afiliar personas y compiten por esos afiliados. Nos estamos moviendo a un modelo de silos territoriales en donde se concentra la atención. Si bien tiene sentido hacerlo en las regiones donde hay poca oferta de aseguradores y prestadores de salud, en las zonas urbanas afectará la atención de los usuarios”, dijo el experto en salud.
En las zonas urbanas las personas actualmente pueden elegir la empresa que va a encargarse de su salud y cambiarse si así lo estiman conveniente. “En este nuevo sistema esto no va a ocurrir, porque van a estar afiliados a un centro de atención primaria (APIRS)”, anotó.
“Esto puede generar problemas e inconformidades de los usuarios cuando alguno de los centros falle, sumado a que van a hacer pequeños. Según el proyecto, máximo 25000 personas y para una ciudad grande son números pequeños. Eso va a ser bastante difícil de operar y de implementar”, dijo Rodríguez.
- Compra de suministros
Hay muchos actores a nivel territorial y no es claro exactamente quién es el responsable cuando algo salga mal. “Alguien ordena el gasto, que son los centros de atención, y alguien paga, que viene siendo como la versión diluida de la ADRES territorial. Pero no es claro quién asume la responsabilidad cuando hay un gasto excesivo, lo que deja muchas dudas de cómo podría llegar a funcionar de forma eficiente, que es uno de los grandes logros que ha tenido el sistema actual”.
La compra de servicios es otro punto fundamental. En este momento las EPS se encargan de negociar y comprar servicios de salud y tecnología. Estas tienen un gran poder de negociación por los millones de afiliados que las respaldan. Al parecer, con la reforma los centros de atención primaria serían los que van a decidir el gasto y como son pequeños van a tener un poder de negociación mucho más reducido.
“Aunque se argumenta que se va a reestructurar alrededor de un tarifario, eso no responde a la lógica de los mercados locales, dado que los precios de cuánto cuesta hacer un procedimiento en particular o cuánto cuesta un insumo varía notablemente en las diferentes regiones del país. Tener un tarifario no es buena idea porque impide aprovechar el poder de negociación de entidades grandes”, argumentó Rodríguez.
“Además, no hay suficiente dinero para la expansión de la salud en las regiones primarias y en las zonas dispersas. La norma está fija al marco fiscal. Podrían pasar décadas antes que podemos ver los centros primarios en zonas dispersas”, afirmó.
- Contratación de personal
La reforma plantea un cambio a los hospitales públicos en su administración, fortaleciendo el rol de los gerentes, y dándoles una opción para contratar a los empleados sin necesidad de tercerizarlos. “Con la complejidad de qué se vuelvan empleados públicos, se les quita flexibilidad a los hospitales en materia laboral. La norma que aparece en el articulado es bastante etérea y abre la puerta para ‘repartir mermelada’ creando plazas públicas”, anotó Rodríguez.
Para el experto, también hay un subsidio a la oferta en esos hospitales públicos, es decir, además de financiarse por medio de la compra de servicios como ocurre hoy en día y de lo que hay muchas quejas por los pagos de las EPS y similares, ahora parte del dinero pasaría como presupuesto del gobierno.
- Sistema de información y Supersalud
Hay un punto importante en el texto que es que es la puesta en marcha de un sistema información robusto. “El problema del sistema de información es muy delicado, porque realmente se requiere. Pero la inversión es muy alta y el tiempo de construcción del mismo es muy largo”, comentó Gustavo Quintero, decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario.
“Literalmente está escrito como una lista de deseos que no se apropia de la realidad ni de la complejidad de construir un sistema de esta naturaleza. Llevamos años en las discusiones sobre cómo hacer interoperable los sistemas de las diferentes entidades que existen (hospitales, aseguradoras, Estado)”, dijo Rodríguez.
Algo clave de la reforma es el fortalecimiento de la Superintendencia de Salud. Eso es un punto central para poder descongestionar el sistema de justicia, como la carga de las tutelas de hoy en día, aunque es imposible saber el impacto que podría tener, dado que el sistema cambiaría radicalmente y no se sabría exactamente qué clase de problemas se tendrían y dónde la superintendencia podría actuar rápidamente.
Para Quintero, “una preocupación adicional son las facultades extraordinarias que se solicitan para el Presidente de la República en materia de disposiciones laborales del talento humano en salud tanto privado como público, para modificar y complementar las normas en salud pública, un tema bastante extenso, para fijar el proceso de transición y para capitalizar las Nueva EPS”.
